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リンパ浮腫

リンパ浮腫の基礎

リンパとリンパ管についての基礎知識

本項ではリンパ浮腫の病態を理解していただくために、リンパとリンパ管についての基本的な内容を説明しています。

血液循環とリンパ循環

我々の体の中では、心臓から絶えず血液が動脈に送り出されています。心臓から送り出された血液は動脈を通って末梢の細胞に栄養や酸素を送り届けます。抹消の細胞で消費された血液はその約90%が静脈血となり静脈を通って心臓へ運ばれます。一方で残りの10%はリンパ液というやや黄色の透明な液となり、リンパ管を通って回収されます。リンパ管は動脈や静脈と同様に管状(くだじょう)の臓器で全身に存在します。血管は中を流れる血液が赤いため体表から肉眼で確認することが出来ますが、リンパ管は中を流れるリンパ液が透明であるため、体表からは見えません。しかし我々の皮膚の下(脂肪層)には非常にたくさんのリンパ管が存在しています。リンパ管は0.3〜0.6mm程度の非常に細い管で、あまり分岐や合流をせず直線に体の中心へ向かって走行します。途中でリンパ節に集められ、太いリンパ管になった後最後は鎖骨の部分の静脈に合流します。例えるならリンパ管は高速道路でリンパ節はジャンクション、そして鎖骨の静脈への合流部はインターチェンジと言えます。

下図はリンパ管の走行を示した図です。下肢のリンパ管や臍から下のリンパ管は鼠径部(太ももの付け根)のリンパ節に集められ、リンパ節から出たリンパ管は骨盤の中へと入ってきます。骨盤の中を通過したリンパ管は心臓の裏を通り、鎖骨の部分で静脈に合流します。上肢のリンパ管は腋窩(脇の下)のリンパ節に集められ、そこから出たリンパ管は鎖骨の部分で静脈に合流します。  リンパは細胞から出た老廃物を輸送したり、細菌などの異物をリンパ節まで輸送してリンパ球によって処理する働きを持っています。

リンパ浮腫とは

前項で述べたリンパの流れが何らかの原因で悪くなり、下肢や上肢がむくむことをリンパ浮腫と言います。世界的にはフィラリア症という蚊を媒介とした感染症が最も多い原因ですが、本邦では80%以上の患者さんが癌の術後にリンパ浮腫を発症しています。癌の治療目的にリンパ節を切除するリンパ節廓清を受けると、リンパの通り道が障害を受け、リンパの流れが悪くなるためです。例えるなら高速道路の一部が通行止めとなり、細胞で絶えず作られるリンパ液が渋滞を起こし、リンパ管の外の脂肪層(皮膚の下の脂肪の間)に溜まることでむくみが生じます。

リンパ浮腫の発症率

骨盤内のリンパ節郭清を必要とする婦人科の悪性腫瘍術後(子宮がんや卵巣がん)や乳がんの術後のではそれぞれ下肢および上肢のリンパ浮腫が発症しやすくなります。これまでの報告では婦人科領域のリンパ節廓清後の28%〜47%1,2、乳がん術後の約30%にリンパ浮腫が生じると言われています。

リンパ浮腫の進行と予防

残念ながらリンパ浮腫は一度発症すると、徐々に進行すると言われています。リンパ浮腫ではリンパの流れが悪くなることから、細菌などの外的を適切にリンパ節へ輸送して処理する能力が低下しているため、細菌などの感染に弱くなります。リンパの流れが悪くなっている下肢や上肢に細菌が入ると感染を生じ高熱を伴うことがあります。これを蜂窩織炎と言います。蜂窩織炎はしばしば高熱や重度の炎症を引き起こし、通院や入院による抗生剤の投与が必要となります。蜂窩織炎によって障害を受けた四肢は線維芽細胞によって修復されるため、蜂窩織炎を繰り返すと皮膚やその下の線維化を起こし更にリンパの流れが悪くなるという悪循環を生じます。リンパ浮腫にならないために、リンパ浮腫になった後も症状が悪化しないために、後述する治療が必要と考えられています。

リンパ浮腫の治療法

リンパ浮腫の治療は保存的治療と手術治療に分けられます。
保存的治療は弾性ストッキング、弾性包帯の装着やリンパドレナージ(マッサージ)が中心となります。手術治療は浮腫を認める部分でリンパ管を探し、それを顕微鏡下に静脈に吻合(バイパス)します。これをリンパ管静脈吻合術といいます。例えるなら渋滞を起こしている部分に新たにインターチェンジを作成して渋滞を解消するような治療です。
それぞれの治療法については次項で詳しく述べています。

リンパ浮腫の治療法

外科的治療(リンパ管静脈吻合)

前述の様に、癌の治療で施行されたリンパ節廓清などにより流れが悪くなったリンパはリンパ管から周りの脂肪へ漏れだして浮腫となります。リンパ管静脈吻合は下肢や上肢など浮腫んでいる場所でリンパ管を同定し静脈へバイパスすることでリンパの停滞を改善する目的で行います。ここでも高速道路に例えると、リンパ節廓清という工事によって通行止めとなった高速道路(リンパ管)で交通渋滞が生じているため、その部分に新たにインターチェンジを作るようなイメージです。

手術前の検査

リンパ管静脈吻合の術前検査としてリンパ管シンチグラフィーという検査を行います。リンパ管シンチグラフィーでは下肢または上肢など浮腫んだ部位の皮下に造影剤(ラジオアイソトープ)を注射して行う放射線検査です(下図)。造影剤を注射後の15分と120分位撮影を行うことで、(1)リンパ浮腫の確定診断、(2)リンパ浮腫の部位の同定、(3)リンパ管の機能評価を行います。(3)のリンパ管の機能評価は手術の効果を予測する上でとても重要な項目です。リンパ管静脈吻合では静脈とリンパ管を顕微鏡下に吻合しますが、リンパ管の平滑筋機能が保たれていると、リンパ管が静脈へリンパを効率的に送り出すため、手術の効果が得られるためです

手術の方法

大阪医科大学形成外科では下肢に対して4か所、上肢では3か所でリンパ管静脈吻合を行います。たとえば下肢であれば、足首周囲、すね、膝周囲、太ももの4か所でそれぞれ1〜2cm皮膚を切開します。皮膚の下には脂肪がありますが、この脂肪の中にリンパ管がありますので、手術の大きさ(侵襲といいます)としては皮膚のできものを切除するのとさほど変わりません。リンパ管は0.3〜0.6mm程度と非常に細いため、顕微鏡を用いて手術を行います。また非常に細かい作業となるため、患者さんには手術中動かないようにしていただく必要があります。2時間程度の手術時間中、じっとしているのは患者さんにとってはとても辛いため、大阪医科大学では原則全身麻酔下に手術を行っています。希望によっては局所麻酔下に日帰り手術も行っていますが、吻合箇所は4か所より少なくなります。リンパ管静脈吻合は非常に技術を要する手術であるため、大阪医科大学では手術方法や手術器具の工夫をしたり5−8マイクロサージャリー(顕微鏡手術)に熟練したスタッフが手術に当たっています。
手術によって起こり得る合併症:いつも患者さんに説明している内容としては、傷跡、傷の感染、出血、血腫(たんこぶ)、リンパ瘻(傷からのリンパの漏れ)が挙げられます。これまで多くの患者さんに本手術を行ってきましたが、手術による出血は数滴程度です。傷の感染を生じた方はおられませんが術後は予防的に抗生剤の投与を行います。リンパ瘻は一例において退院後に生じましたが、1週間程度で治癒しました。
複数回の手術:リンパ浮腫は一度発症すると進行性であることと、リンパ管静脈吻合は吻合が多い方が効果が出るという報告もあることから、大阪医科大学では複数回の手術を受けられる方も多くおられます。

入院期間と入院生活

前述の様に原則全身麻酔による手術を行っています。入院は手術の前日になります。術翌日より理学療法士によるリンパドレナージや多層包帯法の指導を行います。術後5日より歩行を開始しし、術後7日に抜糸を行い退院となります。以前は術翌日に退院としていましたが、自宅で立ち仕事などをすると手術の効果が得られないため、現在では原則術後7日目に退院としています。上肢の場合は歩行や立位などの影響が少ないため、術翌日の退院される患者さんも多くおられます。

参考文献

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