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○大阪医大式膀胱温存療法
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腎癌

1、腎癌治療の変遷と治療効果

進行性腎癌に対する治療法はここ10年で様変わりしました。現在でも使用されるインターフェロンやインターロイキンを中心においた免疫療法のある意味では控えめともいえた生存延長効果を上回る小分子化合物が台頭し、特に米国ではcytokine eraが終焉を迎え、分子標的療法の時代に入りました。本邦でもソラフェニブ、スニチニブが順に進行性腎癌への適応が認可され、その後、2010年に、エベロリムス、テムシロリムスが認可されました。ソラフェニブ、スニチニブはチロシンキナーゼ阻害という薬理作用を持つ薬で、転移を有する症例でファーストチョイスで使用されることが多くなっています。その一方でエベロリムスはチロシンキナーゼ阻害薬が奏功しなくなった症例に使用されることが殆どで、薬理作用もチロシンキナーゼ阻害薬と大きく異なり、mTOR(mammallian Target Of Rapamycin)という分子を阻害する作用を有しています。

mTOR は、細胞の増殖や糖代謝、アミノ酸の恒常性維持、生存における調節を担う分子です。歴史的には抗生物質ラパマイシンの標的分子として発見されたというユニークな経過からこの名前を冠されました。従って、エベロリムスの副作用のプロフィールはソラフェニブ、スニチニブと大きく異なります。テムシロリムスも同じくmTOR阻害薬ですが、その適応はヨーロッパと米国のみならず日本においてもPoor riskグループと呼ばれる病状の進行が早いグループに属する症例に使用されることが多い薬剤です。mTOR阻害薬の二つの薬剤は本邦での認可と海外での認可の時期が似ていることもあり、本邦発のエビデンスが世界に向けて発信される過程にあります。我々の科ではこれらの薬剤を患者個々人の状態を把握しつつ最新のエビデンスを鑑みテーラーメードで行うようにしています。

腎癌の生存曲線一方で、転移の状態で病院にこられる患者様は腎癌患者全体の3割程度と一般に考えられます。事実、我々の施設での統計を見ても転移のない患者様の割合は同程度です。左の表にあるように、ステージTとUの症例が大半を占めているということです。こういった症例は薬剤ではなく手術で治療することになります。我々の施設では特殊例を除いて大半の症例の手術を腹腔鏡で行っています。

生存曲線のステージTとUの5年生存率は92.2%、100%と良好です。StageWのグループの生存率が極めてよくないことがグラフを見てわかります。実はこのグラフのStageWのグループには来院時既に治療出来ない状態であった方の生存率も約半数含まれています。近年の分子標的薬を駆使した治療によって進行性腎癌であっても2年以上外来に通院出来る方が増えています。StageWのグループの生存率が大幅に改善することが予想されます。

2、当科における腎癌治療:現在の治療実績と将来展望

現在、我々の教室では年間60例以上の新規症例が訪れ、40-50例は手術を行い、患者様それぞれの病態にあわせた治療を適宜行っています。転移を伴った患者様には分子標的治療を中心に治療を行っています。米国ではインターフェロン単剤の治療は2012年5月現在、既に適応が認められなくなっています。

しかしながら、本邦から発表された国際論文に掲載されたデータを参照すると進行性腎癌に対するインターフェロン治療は日本人では欧米のデータと比較して2倍近い生存が期待できる可能性があり、我々も症例を吟味し現在も免疫療法を行っています。一方で分子標的療法では本邦発のエビデンスも蓄積されつつあります。

2012年5月現在では本邦で認可された進行性腎癌の分子標的療法の薬はソラフェニブ、スニチニブ、エベロリムス、テムシロリムスの4剤にすぎませんが米国のNCCN、ヨーロッパのEAUのガイドラインにはこれらの薬剤に加えてBevacizumabとインターフェロンの併用が中等度のリスクのある患者様に推奨されています。Pazopanibも同じく中等度のリスクのある患者様に推奨されています。腎癌の組織型は重要な予後決定因子で、もっとも多い淡明細胞癌の患者さまには前出のスニチニブやBevacizumabとインターフェロンの併用などが推奨されています。

一方で非淡明細胞癌の患者様には臨床治験が真っ先に推奨されている点は注目すべき点です。なぜならば、非淡明細胞癌の患者様は既存の薬剤を組み合わせても長期生存を得ることが難しく現在もよりよい治療法を探る試みがなされているからです。我々も積極的に国際共同試験に参加するよう努めています。

 

腎腫瘍に対するロボット支援腹腔鏡下腎部分切除術について
医療の概要

今日さまざまな泌尿器外科手術手技において、従来の開胸または開腹手術から内視鏡下での低侵襲手術へと変換されつつあります。内視鏡下による低侵襲手術の利点は、より早い術後の回復および経口摂取、より短い入院期間、術後疼痛の軽減、美容上の美しさ、そして医療費用の削減などが挙げられます。手術支援ロボットはストレスの少ない、より複雑で細やかな手術手技を可能としており、また3次元による正確な画像情報を取得できるため、より安全かつ侵襲の少ない手術が可能となります。

ロボット支援手術ロボット支援手術は、今までの内視鏡下手術の利点をさらに向上させうる、次世代の医療改革の一端を担った分野です。腎腫瘍に対するこの手術支援ロボット、ダヴィンチを用いたロボット支援腎部分切除術は、3D画像による良好な視認性と自由な操作性により腹腔鏡下腎部分切除術と比較し、より安全で確実な手術が可能になると考えられます。

2016年度の診療報酬改定において,ロボット支援腹腔鏡下腎部分切除術が保険適用となりました。内視鏡下腎部分切除術は,全摘出術と比べ低侵襲で安全性が高く,合併症を軽減するなどのメリットがあります。

米国では2011年に,ロボット支援による内視鏡下腎部分切除術が開腹手術とほぼ同じ件数になり,2012年には上回っている状況です。一方,わが国でも内視鏡下腎部分切除術の件数が増えており,2009年には腎悪性腫瘍の手術件数1万1845件のうち2481件(21%)であった一方で,2012年には1万3482件のうち4247件(32%)となっています。さらに,2014年9月からロボット支援内視鏡下腎部分切除術が先進医療に認められ,2015年には382例が施行されるに至っています。当施設でもすでに数十例の経験を有しています。

 

医療の方法
医療の方法
  1. 腹部にポートを設置(切開穴は8-12mmで、全部で4-5カ所)
  2. 設置したポートや鉗子に手術ロボット・ダビンチSを装着(ドッキング)
  3. 腎臓周囲を剥離し、エコーを用いて腫瘍を同定
  4. 腎動脈および腎静脈を剥離し鉗子を用いて血流を一時遮断
  5. 腫瘍を切除
  6. 開放された腎盂の縫合や血管の縫合止血
  7. 血流再開による止血の確認
  8. 予め留置してある尿管カテーテルからの尿溢流確認
  9. 切除した腫瘍は専用の袋に入れポート(創延長の可能性あり)より摘出
  10. ドレーンを留置し閉創
  11. 手術時間は概ね約3-6時間を予定しています。

傷も小さいので、手術後の痛みや、美容上の美しさも従来の手術とは比べものになりません!

ロボットを使用することで腎腫瘍の手術は新たなステージへ進みます

 

 

 

 

腎臓移植

慢性腎不全の治療 「腎臓移植」

慢性腎不全の治療法には、透析療法(血液透析・腹膜透析)と腎臓移植があります。 透析療法は腎不全そのものを治療するものでなく、一生透析を続けねばなりません。透析期間が長くなるにつれ、心臓、骨、血管などの合併症が生じます。
日本の血液透析技術は高いので安全に血液透析を受けることができますが、1回3-4時間かかる透析を週2-3回病院ですることが必要ですので、かなりの時間的制約があります。さらに透析は腎機能の全てを補ってくれるわけではないので、食事や水分制限が必要とされ、多くの薬を服用せねばなりません。
それに対して腎移植は腎臓の働きの全てを復活させることができる、慢性腎不全に対する唯一の根治的治療法です。
腎移植には、ご家族の腎臓を頂いて移植する『生体腎移植』と、お亡くなりになった方のご厚意で提供された腎臓を移植する『献腎移植』があります。 腎臓を提供していただく方をドナー、腎臓を移植される方をレシピエントと呼びます。 現在、日本の透析患者さんは約22万人で、毎年1万人ずつ増加傾向にあります。最近の献腎移植実施件数は年間約150?180件で、生体腎移植を併せると年間約500?600件の腎移植術が全国で行われています。
京都大学医学部附属病院も、献腎移植医療に取り組むべく日本腎移植ネットワークに腎臓移植施設として登録しており積極的に『献腎移植』を推進しています。しかし、現実には『献腎』が提供される可能性は低いため、ご家族の一員の善意による無償の腎提供により『生体腎移植』が行われる例が多くなっています。

当院における生体腎移植について

当院の『生体腎移植』医療の特徴は、低侵襲手術と移植医療関連科との綿密な連携です。 低侵襲手術として、ドナーからの腎採取は小さな傷から腎を取り出す体腔鏡手術によって行っています 。

血液型不適合移植に必要なレシピエントの脾臓摘除も、レシピエントのもともとの腎臓を摘除する必要があるときにも、手術は体腔鏡下に行われます。手術の前後には人工腎臓部(透析部)や腎臓内科と常に綿密に連絡をとり、移植前の全身管理や移植後の腎機能保持に極め細やかなケアーを心掛けています。

さらに、当院では肝移植を移植外科、肺移植を呼吸器外科が施行しており、定期的に意見を交換することで、移植医療のレベルの向上を目指しています。このように、一例一例を大切に移植させていただく事により、高い水準の移植腎生着率を得ています。

腎移植に関して知っておいて欲しいこと -レシピエント-
  • 1. 腎移植により、尿の生成以外にも、移植腎からのホルモン分泌などのために、貧血、骨粗しょう症の改善、性ホルモンの正常化、余命の延長などが期待できます。

  • 2. 免疫抑制剤の副作用として、易感染性、にきび、下痢、骨髄抑制、腎障害、うつ、高脂血症、高血圧、糖尿病、アレルギー(ショック)などがあります。

  • 3. 腎移植後は拒絶反応と感染症とのバランスを上手にコントロールしていくことが大切です。
    腎移植後は長期間に渡って免疫抑制による感染症の危険があり、その予防に努めなければいけません。移植後数ヶ月は感染の可能性が高いので特に注意する必要があります。

  • 4. 腎機能により、移植後も食事などの制限が必要な場合があります。
    自己管理がとても重要となります。

  • 5. 生体腎移植後平均15年で、慢性拒絶のため再び腎不全となり透析が必要になります。
    しかし、個人差が大きく、移植後で30年腎機能が維持される場合もあれば、急性拒絶のために、数ヶ月で透析に戻らなければいけないこともあります。

  • 6. 術前に約3週間入院して、生体腎移植を受けるのに問題がないかを検査します。手術後は個室で、身体にカテーテル(管)が多数入った状態で10日間ほどすごす必要があります。

  • 7. 移植手術自体に関連する重篤な合併症は非常にまれです。

腎移植に関して知っておいて欲しいこと -ドナー-
  • 1. 生体腎移植の場合、ご家族の一員が善意による無償の腎提供を希望されることが前提です。

  • 2. 片方の腎をご提供いただいた後に残った腎機能が十分である場合のみドナーとなることができます。術後残腎機能の温存のために塩分制限などに注意する必要がある場合があります。

  • 3. ドナーとレシピエントのHLA、血液型が一致することにより移植腎の生着率が向上する傾向がありますが、統計的に有意差はなく、HLA、血液型ともに一致しなくても十分に生体腎移植が可能です。
    夫婦間の生体腎移植も最近では多く行われています。

  • 4. 腎採取手術は体腔鏡手術により、従来の方法に比べ、術後の創痛は軽く、食事の開始や離床は早くなっています。手術による重篤な合併症は非常にまれです。しかし、外科手術に伴う傷の痛みや合併症(出血、周囲臓器損傷)の可能性はゼロではありません。

  • 5. 一般にはドナーの左腎を摘出し、レシピエントの右骨盤部に移植します。

  • 6. ドナーの入院費用はレシピエントへ請求しますが、レシピエントは高額医療の適応になります。

腎不全・腎移植総合管理センター

2013年に、医師、臨床工学技士、栄養士、薬剤師、ソーシャルワーカー、看護師、医療事務で構成される、トータルリーナルケアを行う腎不全・腎移植総合管理センター(Total Renal Care Center)を開設しました。
当センターでは幅広く関連施設からの腎不全患者様を受け入れ、保存期腎不全管理ならびに腎代替療法導入を行っております。

腎不全・腎移植総合管理センター

質の高い腎不全医療を提供

当センターの移植医をチーフとする医療チームにより行われている。カンファレンスを定期的に行い、患者教育・指導、関連施設での通院治療の継続支援など、腎不全患者が安心した治療を受けられるようチーム一体となってサポートを開始した。より質の高い腎不全医療を提供できるようにし、以降症例数は急激に増加してきました。特に腎移植の分野での進歩は著しいです。

質の高い腎不全医療を提供

腎不全診療の大きな変化

腎不全診療の大きな変化腎不全・腎移植総合管理センター設立以降、病床の稼働率は上昇し、患者数は増加しました。血液浄化センターでは、年間約3768名の治療を行っており、前年度より31%の増加しております。腎代替療法選択の内訳は、従来と比べ大きく変化しました。血液透析67.6%、腹膜透析14.7%、腎移植17.6%と、腎移植の選択率が非常に高いのが特長です。日本における割合 (1%未満)と比較してかなり大きいことは特筆すべき点です。腎移植に精通したスタッフによるチーム医療が行われるようになった成果があらわれています。

腎不全診療の大きな変化

腎移植について

当科では、腎不全医療の中でも特に腎移植に力を入れています。腎不全の段階より、移植手術から術後まで、医療チームが関与することで、患者様に安心感と質の高いケアを提供することができるようになりました。その結果、腎移植件数も大きく増加してきています。

当センターの取り組みが取り上げられました。

 

 

体腔鏡下ドナー腎採取術

体腔鏡手術は、1990年代以降急速に発展してきた「大きくお腹を切らない」新しい手術方法で、手術器具やビデオモニター装置などの開発・改良により、さらに安全かつ確実な治療法となりつつあります。
従来、生体腎移植のドナー腎採取術では、安全に腎臓を取り出すためには20cm程度の大きな傷が必要でした。しかし、ドナーは移植手術においては決して有病者ではなく健康なボランテイアであり、手術などの侵襲は可能な限り最低にとどめられるべきです。

「体腔鏡ドナー腎採取術」は、1995年に海外において報告されて以来、国内においても多くの施設で症例が重ねられています。当科においても、2001年より「体腔鏡下ドナー腎採取術」が開始されました。
8cm程度の傷から腎臓を取り出すので、術後の疼痛も少なく、早期離床、早期退院が可能で、ドナーの術後のQOL(生活の質)の向上に貢献しています。
また、従来の方法で取り出した場合と同様、レシピエントの移植後腎機能も良好です。

 

 

 

 

 

 

 

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