大阪医科大学附属病院における大腸疾患の外科治療について

大阪医科大学附属病院における大腸がん外科治療の特徴

昨年(2019年)の当院の大腸がん手術数は476件でしたが、肛門温存や排尿・性機能温存などで手術の質の高さが求められる直腸がん手術が253件(53%)と半数以上を占めています(表1)。すなわち、当院における大腸がん手術は数のみならず、手術の質も全国屈指となっており、とくに最近は究極の肛門温存など極めて難易度の高い手術が急増しています。その中で腹腔鏡下手術が98%(467件)であったことからもわかりますように、最先端の腹腔鏡下大腸がん手術の技術がさらに向上しています。昨年(2019年)1月からは、直腸がんに対する腹腔鏡下ロボット支援手術も当院にて保険診療で受けられます。さらに、最新のda Vinci Xiを用いたロボット手術のみならず、個々の外科医の才能を融合させたチーム力の強化により、質・量ともに益々進化しています。

私どもは、腹腔鏡下大腸手術の草創期から開発・導入に携わり、これまでの当院の腹腔鏡下大腸がん手術総数は6200件を越えて国内トップクラスの手術数です。 また、依頼・出張手術なども含めた私自身の腹腔鏡下大腸手術件数は、年間200件以上で総数は6600件を越えており、個人の手術数でも国内外でトップクラスです。

最近では、腹腔鏡下大腸がん手術を施行する病院も急増してきていますが、そこで問題となるのが手術の質です。
個々の外科医の腹腔鏡下手術の技術力を高いレベルで評価すべく2004年から日本内視鏡外科学会によって内視鏡外科技術認定制度が開始されました。内視鏡外科技術認定取得者は、同学会ホームページに掲載されています。当院大腸外科チーム(奥田準二、田中慶太朗、山本誠士、大住渉、濱元宏喜)の5名のスタッフ全員が、内視鏡外科技術認定医(審査臓器:大腸)を取得しています。加えて、当科での研修や他院での私の指導で取得した36人の内視鏡外科技術認定医(審査臓器:大腸)を輩出しており、これも国内トップクラスです。
さらに、他病院で手術が困難な極めて難易度の高い手術の依頼、ご紹介や受診も急増しています。とくに、大腸の中でも最も難易度の高い直腸がんの手術数が全体の半数以上(53%)となっています。これは、国内外の多くの医療施設(病院)や大腸専門医から当院の腹腔鏡下大腸手術の質(安全性と技術力)が極めて高いと評価されている証でもあります。

以上のように、当院の大腸がん手術は、手術数のみならず手術の質も極めて高いと厚く信頼されており、その実績(手技、手術数と成績に加えて極めて難易度の高い手術における技術力と判断力)も国内外でトップです。

 

2016年に20室の最先端手術室からなる新中央手術棟が完成しました。最新のda Vinci Xiによるロボット支援直腸がん手術の当院での保険診療認定やチーム力のアップとともに稼働力もさらに向上しています。これにより、安全、安心で最良の手術をさらに多くの患者さんに迅速かつ的確に施行できます。

最先端手術室からなる新手術棟

 

とくに当科では、がん手術の原則遵守を基本に、ほとんど出血のない卓越した手技を基本としています。

また、お腹の地図となる「統合的 3D-CT画像」(図1、図2、図3)を術前シミュレーションと術中ナビゲーションに活用するなどして「腹腔鏡下大腸がん手術」をより安全で的確な「低侵襲オーダーメイド手術」に進化させ、進行がんへも段階的に適応を拡大してきました。当院の放射線科とのチームで世界に先駆けて独自に考案し、国内外で初めて導入した「統合的 3D-CT画像」(お腹の地図)には、最先端の放射線診断技術が応用されており、「腹腔鏡下大腸がん手術」をさらに安全・的確・迅速に行うための“秘密兵器”とも賞されています。

当院の腹腔鏡下大腸がん手術は、開腹大腸がん手術と比べて術後の再発も少なく、良好な成績が得られています。(5年生存率:進行度Ⅰ 98%、Ⅱ 94%、Ⅲa 88%、Ⅲb 76%、Ⅳ 41% )
大腸がんの中で最も髙難度の直腸がんに対する腹腔鏡下手術の術後合併症の縫合不全率は、ここ数年1~2%(通常は5~10%)と低くなっています。また、多くの患者さんが求められる肛門温存率は90~94%(通常は80~85%)と高くなっています。
さらに、3次元腹腔鏡や経肛門的微細手術などの最先端治療をシステム化し、ICG蛍光法でのリンパ流・血流確認によるリアルタイムナビゲーションなども導入して個々の患者さんに最適な手術となるように個別化して適用するなど工夫を継続しています。

当科では、盲腸から直腸まで全ての部位で進行がんも含めた大腸がんに対して的確な診断、適切な適応と十分なインフォームド・コンセントのもとに腹腔鏡下手術を行っています(表2)。また、高齢者や肥満者も腹腔鏡下手術の適応外とはせず、開腹手術既往者も癒着に注意して腹腔鏡下手術を行っています。さらに、全身状態(心・肺・肝・腎機能)不良者でも活動力があって全身麻酔に耐えられれば適応としています。

当科の腹腔鏡下大腸がん手術の手術時間は、約2~4時間程度、術後の入院期間は約1~2週間(開腹手術では、手術時間はほぼ同じですが、入院期間は約1~2週間長くなります)です。ただし、がんの部位・進行度やお腹の中の状態(癒着や肥満)などで難易度が違います。したがいまして、個々の患者さん・ご家族への説明の際に、腹腔鏡下大腸手術の長所・短所を含めて話し合いながら十分な理解のもとに受けていただくように心がけています。

ここで私どもが強調しておきたいのは、個々の患者さんに最適の治療を行うことが最も重要だということです。すなわち、私どもは、患者さんやご家族が求められているのは、腹腔鏡下手術か開腹手術かといった2者択一ではなく、その時の患者さんにとっての最適な手術と考えています。したがいまして、安全で質の高い大腸手術を実施することが第一であり、必要な場合は、躊躇せず開腹手術に移行しています。この際も、例えば下部直腸癌例で肛門側腸管切離が困難な場合であれば、中枢側リンパ節郭清・血管処理や必要に応じて左結腸曲などの腸管授動を腹腔鏡下に行って、通常の開腹手術よりも小さな切開創(必要最小限の開腹創)で的確な肛門側腸管切離が行えるように配慮しています。

私どもは、綿密な術前シミュレーションのもとに極めて多数の手術を行い、一例一例反省と工夫を繰り返して安全性と手術の質の向上を重ねてきました。したがいまして、開腹移行が必要となった場合も、手術時間の延長や偶発症を避けて適切なタイミングで従来の開腹手術以下の必要最小限の開腹創でその時の患者さんにとって最適な手術を行っています。

ところで、腹腔鏡下手術は切開創を小さくすることだけにこだわった小開腹手術とは根本的に異なるということにも注意していただく必要があります。といいますのは、最近では術前画像診断能が向上したために、術中の腹腔内検索が軽んじられる傾向があります。とくに、肝表面や腹膜の小さな転移巣などは、術前画像診断で見逃されることもあります。私どもの腹腔鏡下手術では、腹腔鏡の近接視・拡大視効果を活かし、肝臓では外側区域の背面も含めた肝表面や腹膜では腸間膜面も含めて十分に視診を行い、疑わしい場合には、腹腔鏡下超音波検査や術中生検なども適宜利用してチェックします。また、開腹移行する場合も、腹腔内の状態を十分把握しておき、腹腔鏡下手術のメリットを残しつつ必要最小限の開腹創からの的確な手術に繋げるので、切開創を小さくすることだけにこだわって腹腔内の検索や操作が中途半端になる小開腹手術などとは根本的に異なるわけです。

また、術前もしくは術中に肝臓に転移が見つかって同時切除の方が良いと判断した場合には、当科の肝臓外科グループとチームを組んで手術を行います。当科の肝臓外科グループは、大腸がんなどからの転移性肝がんに対する肝切除術はもとより、肝硬変からの原発性肝臓がんに対する肝切除など難易度の高い肝臓手術の経験も豊富で良好な成績を残しており、私ども大腸外科チームも全幅の信頼のもとに一緒に手術を行っています。とくに、当科の肝臓外科グループは術後の肝転移再発に対しても60%近い完全切除率で良好な成績を誇っています。

一方で、膀胱へ広範囲に浸潤した高度進行直腸がんに対しては当院の腎泌尿器外科とチームを組んで小腸による新膀胱を尿道とつなぎ尿路系のストーマも避ける手術を行ったりもしています。とくに、高度に進行した直腸がんでは、がんが膀胱や子宮などの他の臓器に及ぶことも少なくありませんが、当院の腎泌尿器外科や婦人科・腫瘍科は心強いパートナーです。すなわち、診療科の枠を越えたチーム医療を背景に、数多くの困難な手術を重ねてきた私どもの実績と技術力も高い評価を得ています。

切除困難な高度進行大腸癌に対しては化学療法センター(腫瘍内科)のバックアップのもとに化学療法(抗がん剤治療)を先行して手術で癌を取りきる確率を上げています。さらに、局所高度進行直腸癌(骨盤内の大きな直腸癌)に対して放射線科のバックアップのもとで放射線化学療法を先行して腫瘍や転移リンパ節を小さくし、周囲への癌浸潤を抑えられれば、その後にできるだけ癌を残さずに取りきりつつ、肛門や膀胱などはできるだけ残す質の高い手術を積極的に行うなど、他科とも緊密に連携して最適な治療を心がけています。

最近は、術後難治性骨盤内炎や晩期肛門機能低下の回避のため、下部直腸進行癌への術前放射線照射の併用はできるだけ控えて、下部直腸高度進行癌にも術前化学療法(抗がん剤治療)を主に適用しています。

局所高度進行直腸癌に対する術前放射線抗癌剤治療

ただし、術前化学療法(抗がん剤治療)のみで効果が乏しい場合には、個々の患者さんの状況を見極めた上で、放射線療法を併用して腫瘍の縮小を図って根治性と肛門温存を両立させるなど、さらなる個別化を図っています。
直腸は狭い骨盤内にあって周囲を神経や血管で囲まれているため、直腸がん手術においては外科医の智慧と技量が極限まで問われるのです。

なお、私どもは、開腹手術においても、とくに骨盤内操作や経肛門アプローチでは、腹腔鏡下手術で会得した拡大視効果を活かすべく、光源付きの拡大ルーペを愛用しています(写真1)。

大腸がんのなかでも直腸がんの手術では、排尿・性機能障害と永久人工肛門が大きな問題となります。当科では直腸がんに対しては、排尿・性機能障害を避ける「自律神経温存術」と永久人工肛門を避ける「肛門温存術」を基本としています。 

腹腔鏡の近接視・拡大視効果はとくに骨盤内の自律神経温存に関しても極めて有用で、開腹手術では見えない骨盤深部まで近接して前述した光源付き拡大ルーペ以上によく見えますので脳神経外科などで顕微鏡下に行われているマイクロサージェリーの領域に近い感覚で繊細な手術が行えます(写真2)。

腹腔鏡の近接視・拡大視効果は直腸がん手術における骨盤内自律神経温存(排尿・性機能温存)に関しても極めて有用です。

また、「肛門温存術」に関しては、最近では、非常に肛門に近くて従来なら永久人工肛門となっていた超低位の直腸がんに対しても肛門縁から2~3cmほど距離があって一定の条件を充たせば、永久人工肛門を極力避けて自分の肛門を残す超低位直腸切除術(反転法や括約筋間直腸切除術(ISR))を積極的に行っています。とくに、括約筋間直腸切除術(ISR)は、「究極の肛門温存術」とも言われています(図4)。これまでに同手術を260人に施行しましたが、この手術においても250人には腹腔鏡下手術も取り入れて、機能温存に低侵襲性も附加した「究極の低侵襲肛門機能温存術」を行っており、トップクラスの実績です。当科では、これらの超低位直腸切除術の積極的な導入により、直腸がんの肛門温存率は94%と、非常に多くの患者さんのご希望に添えるようになり喜んでいただいています。

女性に比べて骨盤の狭い男性、内臓脂肪の多い肥満患者さんの直腸癌手術で吻合部が肛門に近いと術後縫合不全の危険性が高くなります。また、高齢者では、術後縫合不全からの腹膜炎は時に致命的な合併症となり得ます。
このため、上記の場合、術後縫合不全の重篤化回避目的で一時的人工肛門(ストーマ)を併設することが多くなります。
一方でストーマ造設例では、脱水症などのストーマトラブルも問題となります。また、肥満患者さんではストーマ造設が困難なこともあります。
私どもは、腹腔鏡下ISRにおいてpull-through法にて結腸を肛門外へ引き出して初回手術では吻合せず、1週間後に2期的吻合を行うことが多くなっています。この方法により、縫合不全による腹膜炎を回避し、一時的ストーマもほとんど不要となっています。
pull-through法は1930~60年代に開発されましたが、当時の古典的なpull-through法は開腹と経肛門直視下に行われており、括約筋間の精密な剥離が極めて困難であったことと2期的吻合が2~3週間後であったため、術後肛門括約筋機能が悪くて見棄てられました。私どもは、腹腔鏡下ISRとtaISR の精緻な剥離による精密な肛門括約筋温存と2期目の肛門吻合を術後1週間程度と短くすることで古典的なpull-through法をアップデートして生まれ変わらせたのです。また、排便機能は、赤ん坊のように生まれ変わって徐々に回復してきます。また、私自身も生まれ変わり続けられるきっかけとなった術式でもあります。以上の経緯より、「生まれ変わる手術」という意味を込めて” pull-through/Reborn手術“、もしくは単に” Reborn手術“と呼んでいます。

文献

  1. 奥田準二、山本誠士、鱒渕真介ほか: 肥満患者に対する腹腔鏡下ISRの工夫と新展開─Reborn手術. 手術 72(13): 1839-48, 2018
  2. Hamamoto H, Okuda J, Yamamoto M, et al. Preventing anastomotic leakage after laparoscopic intersphincteric resection without a diverting stoma: "pull‐through/reborn". Asian J Endsc Surg. 1-4, 2020

 

Reborn surgery

Reborn手術により縫合不全による腹膜炎を回避し、下の写真のように、一時的人工肛門もほとんど不要となっています。

RebornSurgery

さらに、本年からは当院形成外科とチームを組んで2期的肛門再建手術の取り組みも始めています。

ただし、直腸がんの進行度、術前後の肛門機能や患者さんの活動力などによっては直腸切断術(永久人工肛門)の方が適切な場合もありますので、個々のケースで患者さんやご家族と相談の上で方針を決定しています。また、肛門温存術や肛門再建術を行った後でも、個々の患者さんの生活状況の中で肛門機能が悪くてお困りになる場合には、その時点で人工肛門を付ける手術も行えます。

ところで、前述した超低位直腸切除術では、術後の縫合不全や頻便によるトラブルを予防して良好な肛門機能を温存するため、一般的には一時的な人工肛門を付けることも少なくありません。これは、再発の有無や肛門機能を評価して問題なければ、3~6ヶ月後位をめどに一時的人工肛門を戻す手術して自分の肛門からの自然排便が可能となります。ただし、一時的人工肛門を付けている期間の人工肛門の管理(ストーマケア)のサポートが重要です。

また、永久人工肛門となった患者さんでは、定期的なサポートがさらに重要となります。

当院では、外来担当医とともに日本看護協会で認定された皮膚・排泄ケア認定看護師が中心となってストーマケアの適切なサポートを行うべくストーマケア外来(月曜日午前)も開設しています。詳しくは、当院消化器外科外来(内線2341)までお問い合わせください。

以上のような経緯により、北摂地域や近畿圏のみならず、中四国、九州・沖縄や関東圏、東北・北海道や海外などの遠方からも直接受診やご紹介いただく患者さんが年毎に急増してきました。当院では、2005年10月からの総合棟病院7号館4階の74病棟(内視鏡外科センター(写真3))に加え、2016年4月から中央手術棟5階に新消化器外科C5病棟(写真4)が開設され、より多くの患者さんに専門的で快適なケアが行えるようになりました。これは全国でも異例の快挙と言えます。内視鏡外科専用の手術室を持つ病院はいくつも出てきていますが、2005年当初より内視鏡外科病棟をもつ病院は聞いたことがなく、これが大学病院で創始されたことの意義はきわめて大きいのです。全国でトップクラスの手術件数を誇る当院においてこそ内視鏡外科センターに加えて新消化器外科病棟が新設されたわけです。

なお、総合棟病院7号館の10階には、さらに快適で癒しの時空にも配慮した特別室病棟(7A病棟)があります(写真5)。
室料差額料金の概要は、病院ホームページでもご参照いただけますが、詳細につきましては当院医事課入院係(内線2215)にてご確認ください。

以上のように、大阪医科大学附属病院における大腸がん手術では、大腸外科治療を専門とする私ども大腸外科チーム(下部消化管外科班)が主体となり、関連各科ともスムーズな連携体制をもって、安全性、根治性と低侵襲性に加えて術後の生活の質(QOL)も高められる最高のチーム医療を行うことをモットーに、患者さんとともにお一人おひとりの患者さんに最適な治療を追求しています。

 

 

手術適応のある良性腸疾患と身体にやさしい外科治療の実際

良性疾患では、炎症の反復・膿瘍形成・狭窄を来した大腸憩室炎、家族性大腸腺腫症および内科的治療抵抗性の炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎、クローン病)などが手術対象となります(図5、図6)。この際にも減圧不能の腸閉塞や穿孔による重度の汎発性腹膜炎などを合併していなければ、腹腔鏡下手術の良い適応です。

内科的治療抵抗性で手術が必要となるような潰瘍性大腸炎には、大腸全摘除術が基本術式となります。なお、患者さんの全身状態や病変の範囲と程度などに応じて、1期手術か分割手術(2期分割、3期分割)にするか、肛門管吻合(IACA)か肛門吻合(IAA)にするかなどをお話しして決めます。
さらに、最近では、潰瘍性大腸炎の長期経過患者さんの中に大腸癌を併発して紹介受診されるケースも増えてきていますが、私どもは炎症性腸疾患と大腸癌の両方の手術実績か豊富ですので、お一人おひとりに最適な治療を選択できます。

内科的治療抵抗性で手術が必要となるようなクローン病には、腸切除が必要なことも多いのですが、病変の範囲と程度などに応じて、狭窄拡張術を併用してできるだけ短腸症候群(小腸が短くなりすぎて十分な栄養を吸収できなくなること)にならないように配慮しています。

潰瘍性大腸炎、クローン病や家族性大腸腺腫症は若年層に多いため、傷が小さく目立たないという美容面や早期の社会復帰の利点に加えて、長期間の経過中に再燃や他の腹部疾患の併発で再手術の場合も、癒着が少ない腹腔鏡下手術の効果が活かされます。

私どもは、大腸がんのみならず、潰瘍性大腸炎やクローン病といった炎症性腸疾患、大腸線腫症、大腸憩室炎、直腸脱などの良性腸疾患の手術も専門にしており、とくに、これらを身体にやさしい小さな傷で行う腹腔鏡下大腸手術のスペシャリストとして国内外で最高の評価を得ています。